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JaNein

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Wahlleistung*

JaNein

Wahlleistung

ChefarztbehandlungEinzelzimmer2 Bettzimmer

Einweisender Neurologe*

Letzte Vorstellung beim Neurologen am

Bitte folgende Unterlagen vorab einreichen: aktueller Medikamentenplan, Vorbefunde (MRT, DaT-Scan, etc.)

Aufnahme Diagnose*

ParkinsonMS

Parkinson-Diagnose seit

Ist eine medikamentöse Einstellung erfolgt? *

JaNein

Liegt ein ambulanter DaTScan vor*

JaNein

Labor und Urin Befund bitte unmittelbar vor der Aufnahme.

MS-Diagnose seit

Wann war der letzte Kortison-Stoßtherapie?

Sonstige Vorerkrankungen/Diagnosen

Aktuelle Probleme

Verschlechterung der Beweglichkeit*

JaNein

Wirkungsfluktuationen (On/ Off Symptomatik)*

JaNein

Wenn ja, können diese zeitlich beschrieben werden?

Morgens*

JaNein

Mittags*

JaNein

Nachts*

JaNein

Nach Medikamenteneinnahme*

JaNein

Krankheitszustand / Pflege

Benötigen Sie Unterstützung bei der Grundpflege*

JaNein

Benötigen Sie Unterstützung beim Essen*

JaNein

Besteht eine Schluckstörung*

JaNein

Sind Sie in Ihrer Orientierung eingeschränkt*

JaNein

Bestehen Halluzinationen*

JaNein

Besteht eine „Hinlauftendenz“*

JaNein

Bestehen Wunden*

JaNein

Wenn ja, welche

Bestehen ansteckende Krankheiten*

JaNein

Wenn ja, welche

Besteht Eigen- oder Fremdgefährdung*

JaNein

Mobilität

Sind Sie in Ihrer Mobilität selbstständig*

JaNein

Benötigen Sie eines der folgenden Hilfsmittel

GehstockRollatorRollstuhl

Besteht ein erhöhtes Sturzrisiko*

JaNein

Sind Sie bettlägerig*

JaNein

Medizinische Versorgung

Besteht eine Tiefe Hirnstimulation*

JaNein

Wenn ja, von welcher Firma

Medtronic St.Jude MedicalBoston Scientific

Besteht ein medizinisches Pumpensystem?*

JaNein

Wenn, ja welche Art

DuodopaApomorphin

Sind Sie Sauerstoffpflichtig*

JaNein

Versorgung mit

PEGSPKPort

Wann war der letzte Wechsel

Sozialanamnese

Besteht ein Pflegegrad*

JaNein

Welcher Pflegegrad

Besteht ein Schwerbehindertengrad*

JaNein

Welcher Schwerbehindertengrad

Ist die häusliche Versorgung gesichert*

JaNein

Sonstige Mitteilung*

Datenschutzhinweis akzeptiert*

Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und bin damit einverstanden, dass meine persönlichen Angaben an die Neurologische Klinik Sorpesee übermittelt werden.

Bitte nicht ausfüllen*

Sie erreichen uns montags bis donnerstags von 8:00 bis 16:00 Uhr
und freitags von 8:00 bis 14:30 Uhr

telefonisch: 02935 807-0
per Fax: 02935 807-15330
per E-Mail: info(at)klinik-sorpesee.de

Neurologische Klinik Sorpesee
Lindenstraße 22
59846 Sundern-Langscheid

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Neurologische Erkrankungen, ihre unterschiedlichen Formen und Folgen, erfordern eine fachgerechte Behandlung. In der Neurologischen Klinik Sorpesee steht Ihnen ein hochqualifiziertes Expertenteam zur Verfügung, wenn es um die Diagnostik und Behandlung von Parkinson-Syndromen, Multipler Sklerose, Epilepsien und neurodegenerativen Krankheitsbildern geht.

Für Rückfragen steht Ihnen unser Team gern zur Verfügung!

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